Tratamiento de pseudoartrosis séptica de tibia secundaria a fractura expuesta. A propósito de un caso / Treatment of tibia septic pseudo arthritis secondary to exposed fracture. Apropos of a case

RESUMEN Las fracturas expuestas de tibia han sido uno de los problemas más importantes para los sistemas de atención en salud pública. Se caracterizan por tres factores de riesgo fundamentales: daño óseo y tejidos blandos, gran posibilidad de contaminación y dificultades para el tratamiento conservador y quirúrgico, debido al daño óseo y de partes blandas asociados, que implica un alto índice de complicaciones. El tratamiento de estas fracturas es un tema ampliamente discutido en cuanto a la técnica quirúrgica a utilizar. Debido la pobre vascularización y poca cantidad de tejidos blandos que cubren la tibia, este hueso es muy vulnerable a la pseudoartrosis y a la infección. El objetivo de este trabajo fue describir la técnica quirúrgica de transportación ósea con fijador externo Ilizarov y evaluar el resultado en defectos óseos de tibia de más de 6 cm, secundario a pseudoartrosis infectada. Como resultado, el paciente evolucionó con una pseudoartrosis séptica de tibia derecha secundaria a fractura expuesta. El seguimiento fue de 18 meses, la pérdida ósea de 6 cm, la velocidad de distracción de 1 mm/día, el período de transportación de 95 días, y el tiempo con fijador de 198 días. Fue necesario realizar un nuevo proceder quirúrgico en el sitio de contacto, con vistas a reavivar los extremos óseos. La transportación ósea con fijador Ilizarov es válida para el tratamiento de la pérdida ósea en fracturas expuestas de tibia o pseudoartrosis séptica (AU).

ABSTRACT Exposed tibia fractures have been one of the most important problems for public health care systems. They are characterized by three main risk factors: bone and soft tissue damage, high possibilities of contamination and difficulties for the surgical and conservative treatment, due to the associated bone and soft tissues damage implying a high rate of complications. The treatment of these fractures is a widely discussed topic regarding the surgical technique to be used. Due to poor vascularization and little quantity of soft tissue covering tibia, this bone is highly vulnerable to pseudoarthritis and infection. The aim of this work was to describe the surgical technique of bone transport with Ilizarov external fixator and to evaluate the result in tibial bone defects of more than 6 cm, secondary to infected pseudoarthritis. As a result, the patient evolved with septic pseudoarthritis of right tibia secondary to exposed fracture. The follow up lasted 18 months; the bone loss was 6 cm; the distraction speed was 1 mm/day; the transportation period was 95 days and the time with fixator was 198 days. It was necessary to perform a new surgical procedure at the contact site to recuperate the bone ends. Bone transport with Ilizarov fixator is valid for the bone loss treatment in tibia exposed fractures or septic pseudo arthritis (AU).

Lesión traumática expuesta, compleja y grave de tibia, tratada con fijador externo Álvarez Cambras / Exposed, complex and severe traumatic injury of the tibia treated with Alvarez Cambra external fixation

RESUMEN Con el paulatino incremento de accidentes automovilísticos, de trabajo, y la violencia urbana, las fracturas expuestas y complejas constituyen traumatismos de creciente incidencia y de difícil solución, con largos períodos de convalecencia que ponen en peligro la vida o la conservación del miembro lesionado. Un gran número de ellas dejan secuelas invalidantes. Existen varios tratamientos, entre ellos la fijación externa, utilizando el sistema creado por el profesor Rodrigo Álvarez Cambras, con varias ventajas que proporcionan una mejor evolución. Se realizó este trabajo con el objetivo de mostrar la evolución y los resultados de un paciente ingresado y operado con el diagnóstico de lesión expuesta, compleja y grave de la extremidad inferior, específicamente de tibia. Este presentó varias complicaciones, por lo que se le colocó un aparato de osteosíntesis de fijación externa Álvarez Cambras en el Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente José Ramón López Tabrane, de Matanzas (AU).

ABSTRACT With the gradual increase of automobile and work accidents as well as urban violence, exposed and complex fractures are traumas of increasing incidence and difficult solution, with long periods of convalescence that endanger the life or the conservation of the injured member. A large number of them leave invalidating sequels. There are several treatments, including external fixation using the system created by Professor Rodrigo Alvarez Cambra, with several advantages that provide a better evolution. The current work was carried out with the objective of showing the evolution and results of a patient who entered the Teaching Provincial Clinical-surgical Hospital Jose Ramon Lopez Tabrane, of Matanzas, and underwent a surgery with the diagnosis of exposed, complex and serious lesion in the lower limb, specifically of tibia. The patient had several complications and so he was put an Alvarez Cambra external fixation osteosynthesis devise (AU).

Control de daños ortopédicos en pacientes politraumatizados pediátricos. Hospital Pediátrico "Eliseo Noel Caamaño" / Control of orthopedic damages in pediatric politraumatized patients. Pediatric Hospital "Eliseo Noel Caamaño"

RESUMEN Introducción: el control de daños en Ortopedia es aplazar la reparación definitiva de lesiones traumáticas, con el objetivo de la recuperación fisiológica deteriorada por lesiones y/o complicaciones que pueden poner en peligro la vida, realizando entonces procedimientos quirúrgicos sencillos, como una estabilización quirúrgica externa de las fracturas. Objetivo: determinar el comportamiento del control de daños ortopédicos en politraumatizados pediátricos. Materiales y método: se realizó un estudio observacional, descriptivo, prospectivo, de corte transversal, de enero del 2015 a diciembre del 2018. El universo estuvo constituido por 22 pacientes menores de 19 años de edad, politraumatizados en el período; la muestra por 15 pacientes, a los que se les aplicó control de daños ortopédicos, según criterios de selección. Resultados: se aplicó control de daños ortopédicos a 15 infantes. El más afectado fue el sexo masculino con el 73,3 %. Prevalecieron los traumatismos de los miembros inferiores con el 58,3 % y las fracturas cerradas con un 53,8 %. La osteomielitis crónica fue la complicación que predominó, en el 20 % de la muestra. En el 73,3 % de los casos se evaluó como satisfactoria la aplicación del control de daños ortopédicos en los politraumatizados. Conclusiones: a la totalidad de los traumatizados se le aplicó control de daños ortopédicos. Predominó el sexo masculino y el grupo de edad de 9 -14 años. Los miembros inferiores aportan la mayor cantidad con el fémur y la tibia. El control de daños ortopédicos se evaluó satisfactoriamente en la mayoría de los pacientes estudiados (AU).

ABSTRAC Introduction: the control of damages in Orthopedics is to postpone the definitive repair of traumatic lesions, with the objective of the physiologic recovery deteriorated by lesions and/or complications that can put in danger the life, carrying out simple surgical procedures, like an external surgical stabilization of the fractures at that time. . Objective: to determine the behavior of the orthopedic damage control in pediatric politraumatized patients. Material and method: a cross-sectional, prospective, descriptive, observational study was carried out from January 2015 to December 2018. The universe was formed by 22 patients younger than 19 years politraumatized in the period and the sample formed 15 patients; they underwent orthopedic damage control, according to the selection criteria. Results: the orthopedic damage control, was applied to 15 children. Male sex was the most affected one. Trauma in the lower limbs with 58.3 % and closed fractures with 53.8 prevailed. The predominating complication was chronic poliomyelitis in 20 % of the sample. The orthopedic damage control in politraumatized patients was assessed as successful in 73.3 % of the cases. Conclusions: the orthopedic damage control was applied to the total of traumatized patients. The male sex and the 9-14 years-old age group predominated. Lower limbs contributed with the biggest quantity of trauma, in femur and tibia. The orthopedic damage control was assessed as successful in most of studied patients (AU).

Advances in treating exposed fractures / Avanços no tratamento das fraturas expostas

The management of exposed fractures has been discussed since ancient times and remains of great interest to present-day orthopedics and traumatology. These injuries are still a challenge. Infection and nonunion are feared complications. Aspects of the diagnosis, classification and initial management are discussed here. Early administration of antibiotics, surgical cleaning and meticulous debridement are essential. The systemic conditions of patients with multiple trauma and the local conditions of the limb affected need to be taken into consideration. Early skeletal stabilization is necessary. Definitive fixation should be considered when possible and provisional fixation methods should be used when necessary. Early closure should be the aim, and flaps can be used for this purpose.

O manejo das fraturas expostas é discutido desde a antiguidade e permanece de grande interesse da ortopedia e da traumatologia modernas. São lesões ainda desafiadoras. Infecção e não união são complicações temidas. Aspectos no diagnóstico, classificação e manejo inicial são discutidos. São essenciais a administração precoce de antibióticos, a limpeza cirúrgica e o debridamento meticuloso. Devem ser levadas em consideração as condições sistêmicas do paciente politraumatizado e as condições locais do membro acometido. A estabilização esquelética precoce é necessária. A fixação definitiva deve ser considerada quando possível e métodos de fixação provisória devem ser usados quando necessário. O fechamento precoce deve ser almejado e pode-se fazer uso de retalhos para esse fim.

Elección del esquema antibiótico ideal en el manejo de las fracturas compuestas de cráneo / Ideal antibiotic selection in the management of compound fractures of the skull

Objetivos: Entre las complicaciones más temidas de las fracturas de cráneo que comprometen la integridad de las capas que protegen el tejido encefálico, la infección de las estructuras intra y extracraneales por contaminación es la que más preocupa a los profesionales en salud, especialmente neurocirujanos ya que estos pacientes requieren procedimientos neuroquirúrgicos y la administración endovenosa de antimicrobianos. Se debe tomar en cuenta el tipo de patógenos relacionados con infecciones del sistema nervioso central así como las características físico-químicas de los antimicrobianos. En el presente estudio realizamos una comparación entre dos esquemas de antimicrobianos utilizados frecuentemente en nuestra institución para tratar fracturas abiertas contaminadas en cráneo. Métodos: Se estudiaron 64 pacientes con fracturas compuestas de cráneo y compromiso de duramadre a los cuales se les administro antimicrobianos endovenosos por diez días, se establecieron dos esquemas de tratamiento en base al espectro de acción y actividad a nivel del sistema nervioso central. Esquema A: penicilina + cloranfenicol + metronidazol, esquema B: ceftriaxona + vancomicina + metronidazol. Todos los pacientes recibieron tratamiento quirúrgico antes de 48 horas de producido el trauma. Resultados: El esquema antibiótico “B” no muestra beneficios sobre el esquema antibiótico “A” en los pacientes estudiados, la evolución fue satisfactoria en los dos grupos. Discusión: Nuestro estudio mostró que el manejo quirúrgico temprano y la terapia antimicrobiana endovenosa combinada disminuyen el riesgo de complicaciones por infección en el sistema nervioso central independientemente del esquema antibiótico utilizado. Se deben tener en cuenta costos en el tratamiento de estos pacientes.

Background: One of the most frightened complications of the compound fractures of the skull that compromises the integrity of the layers that protect the encephalic tissue is the infection of these intra-extra cranial structures from contaminated elements; this worries health personnel including neurosurgeons because these patients require neurosurgical procedures plus administration of antibiotics. One must consider the pathogens related most often with infections of the central nervous system and their physic and chemical features. Our study compares two schemes of antibiotics frequently used in our institution to treat contaminated compound fractures of the skull. Methods: We studied 64 patients diagnosed with cranial compound fractures that included damaged dural layer. We administered intravenously antibiotics for 10 days, two schemes of antibiotics where established for use based in spectrum and activity in the central nervous system. Scheme A: penicillin + cloramphenichol + metronidazole, scheme B: ceftriaxone + vancomicin + metronidazole. All patients receive neurosurgery between 1 and 48 hrs after head trauma. Results: Antibiotic scheme B showed no difference over scheme A in all studied patients, both groups had a satisfactory course. Conclusion: Our study showed that early surgical management in combination with intravenous antibiotics reduces the risk of complications due to contamination of central nervous system structures no matter of which antibiotic scheme is used.

Caracterización de fracturas abiertas de fémur Hospital Pérez de León: período 2000-2006 / Characterization of fractures open of femur Hospital Pérez de León: period 2000-2006

Se realiza un estudio retrospectivo de 59 historias clínicas correspondientes al total de pacietes hospitalizados con el diagnóstico de fractura abierta de fémur en el Hospital de Emergencia Pérez de León de Petare, en el período 2000-2006; con la finalidad de caracterizar dichas fracturas con respecto a diversas variables: incidencia (año 2006: 27.12 por ciento), sexo (masculino: 94.92 por ciento), edad (20-25 años: 35.59 por ciento), localización (tercio medio: 25.42 por ciento), mecanismo de lesión (arma de fuego: 91.53 por ciento), clasificación (Grado III a: 55.93 por ciento), trazo de fractura (conminuta: 88.14 por ciento) tratamiento (quirúrgico: 86.44 por ciento).

Fracturas expuestas: Una urgencia en ortopedia. Revisión bibliográfica / Open fracture: A orthopedics emergency. Review bibliography

Se defiene como expuesta a una fractura cuando se encuentra en comunicación directa con el medio ambiente a través de una herida en la piel y los tejidos blandos circundantes, suelen presentarse más frecuentemente en hombres entre los 30 y 40 años de vida. Su diangóstico es básicamente semiológico y su tratamiento prehospitalario consiste en el comuplimiento de cuatro objetivos básicos tomando en cuenta la clasificiación y si el paciente es o no un politraumatizado. La oportuna y correcta estabilización de esa emergencia ortopédica puede librar al paciente de complicaciones y secuelas fácilmente evitables y reducir los costos institucionales significativamente.

Osteodesis con alambre de Kirschner en fractura abierta compleja IIIa de hemimandíbula derecha: a propósito de un caso ocurrido en el Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes: marzo 2002 / Osteodesis with wire of Kirschner in complex open fracture IIIa of right hemimandíbula: concerning a case happened in the Instituto Autonomo Hospital Universitario de Los Andes: march 2002

El tratamiento de las fracturas abiertas complejas de la mandíbula se basa inicialmente en la estabilización con mini fijador externo y en un segundo tiempo la estabilización definitiva con placa de reconstrucción y/o aporte biológico (injerto óseo). La reducción cruenta a través de Kirschner tan solo se ha usado en situaciones en las que el cirujano no cuenta para el momento de la emergencia con el recurso ideal; tan solo siente casos se han reportado en la literatura mundial con la utilización de este material6, en el presente trabajo reportamos un caso radiológica y clínicamente demostrado de una fractura abierta compleja iiia de hemimandíbula derecha tratada mediante osteodesis con alambre de Kischner en una paciente femenina de 21 años de edad con una evolución satisfactoria dada por apertura bucal oclusión normal y consolidación ósea ad integrum.

Tratamiento inicial de las fracturas expuestas de tibia. Nuestra experiencia con el fijador externo LC / Initial managemente of open tibial fractures. Our experience with LC external fixator

Los autores proceden al estudio retrospectivo de 50 fracturas abiertas de tibia tratadas mediante fijación externa utilizando el modelo monotubo de Cañadell. El seguimiento mínimo fue de 6 meses evaluando al paciente a su llegada con la clasificación de Gustilo: 90 varones y 30 mujeres con edad mínima de 15 y máxima de 73 años. El grupo entre 20 y 30 años fue el más frecuente. Tomamos en cuenta la etilogía, lesiones asociadas, lado afectado y su localización en la tibia. Se tomo en cuenta el resultado radiológico inmediato y fueron pocos los casos que requirieron reajuste del fijador. El fijador se mantuvo de 120 a 380 días (211 media) y el tiempo promedio de consolidación fue de 8 meses. El resultado radiológico final fue correcto en 31 casos con valguización en 9 y con antecurvatum en 9. Acortamiento mayor de 4 cm en 4 casos y sólo un caso de acortamiento severo (5 cm)

Fracturas expuestas de tibia tratadas con UTN. Reporte preliminar / Open fractures of the tibia treated by solid rod (UTN) without reaming. Preliminary report

El objetivo del presente estudio es mostrar un reporte preliminar del uso del clavo sólido sin fresado (UTN) en el tratamiento de las fracturas expuestas de tibia, lo cual disminuye el riesgo de complicaciones como seudoartrosis e infección ósea preservando la circulación endóstica al no realizar fresado del canal medular, lográndose en nuestra casuística la consolidación ósea en el 100 por ciento y sin presentarse casos de infección

Fluoresceína na avaliaçäo da viabilidade tecidual em fraturas expostas graves / Fluorescein to evaluate tissue viability in severe open fractures

Estudo clínico experimental usa a fluoresceína para avaliar a viabilidade tecidual em fraturas expostas graves, como marcador para delimitar as áreas que iräo evoluir com necrose. Foram avaliados dez pacientes com fraturas expostas de grau III. Dos quatro pacientes que apresentaram teste positivo (áreas fluorescentes ou intermediárias), nenhum evoluiu com necrose e um teve infecçao; três pacientes apresentaram teste negativo em grandes áreas; todos evoluíram com necrose e infecçäo; e três pacientes que apresentaram teste negativo, em pequenas áreas, evoluíram sem necrose ou infecçäo. Este é um estudo preliminar, havendo necessidade de séries maiores e continuidade da pesquisa. Os autores acreditam que a fluoresceína pode ser usada como adjuvante quando há dúvida na decisäo do desbridamento pelo cirurgiäo.

¿Qué Hacer ante una Factura Expuesta? / Open Fractures

El pronóstico de una fractura expuesta depende de varios factores y cada uno de ellos tiene una valiosa importanica. Es así como la energía causante del trauma, lugar geográfico del accidente, manejo primario de la fractura como colocación de un apósito estéril, movilización y tiempo transcurrido desde el momento del accidente haste ser llevada a sala de cirugía para el lavado, desbridamiento y estabilización, definen el futuro dentro de la evolución de una fractura expuesta y su rehabilitación

Fijación externa realizada en el hospital III José Cayetano Heredia de Piura, años 92-94 / External-fixation carried out in the Hospital III Cayetano Heredia of Piura (1992-1994)

Se presentan 35 casos de pacientes con fracturas expuestas mayormente de tibia, peroné y fémur tratados con el método de fijación externa en el Hospital III Cayetano Heredia del IPSS- Piura a partir del mes de octubre del 92 al mes de agosto del 94 como estudio preliminar. En razón del elevado número de pacientes accidentados se dan a conocer los resultados y las ventajas que ofrece esta técnica en nuestra especialidad demostrando su eficacia. La mayoría de los pacientes fueron no asegurados del sexo masculino, con un promedio de 37.7 años y las fracturas más frecuentes se presentaron entre 20 a 39 años. La mayor causa de fracturas expuestas fueron por accidentes de tránsito en el lado derecho de la extremidad inferior y el aparato de fijación externa fue colocado en promedio en 4.5 meses preferentemente de tipo bilateral. Se colocó injerto de piel, injerto de esponjosa y se realizaron injertos músculo tendinosos en los pacientes de mayor gravedad. La pseudoartrosis e infecciones y acortamientos son las aplicaciones más frecuentes, el gérmen que más se aisló ha sido Citrobacter y E. Coli. Se ha usado mayormente Cefalosporina y Aminoglúcidos. La estancia promedio fue de 31.6 días y la evolución ha sido favorable en un 77.14 por ciento. El costo total promedio asciende a 2,500 dólares aproximadamente.

Infección de fracturas expuestas

La evolución de una fractura expuesta depende de condiciones pre, trans y post-operatorias, dentro de las cuales se incluye el tiempo transcurrido entre el trauma y la intervención quirúrgica, la severidad del trauma, la correcta técnica operatoria, la fijación primaria rígida y la necesidad de procedimientos adicionales. Se realiza un estudio descriptivo tomando los casos de fracturas expuestas que consultan al Hospital Universitario del Valle por sala general, entre los meses de Enero y Marzo de 1991, con un seguimiento que oscila entre tres y seis meses, muestraque se considera representativa del año en curso. Se analizan las circundancias que rodean cada evento traumático, su manejo primaria y su relación con la presencia de infección post-operatoria y secuelas posteriores. Para determinar la importancia del manejo quirúrgico inmediato de las fracturas expuestas con el fin de evitar secuelas de tipo infeccioso, se obtuvo un número de 178 fracturas en 165 pacientes, con predominio del sexo masculino, en la segunda, tercera y cuarta décadas de la vida, en quienes la condición patológica formaba parte de un politraumatismo en un 29.77 por ciento. Se comprueba que existe una relación directa entre la presencia de infección, la severidad del trauma, y el tiempo pre-quirúrgico, que en nuestro estudio fue 35.59 horas en los pacientes infectados, y 13.7 horas en los no infectados. Finalmente se insiste en el manejo primario de la fractura expuesta en el sitio de remisión, la rapidez con que sea llevada al quirófano y la fijación primaria rígida como factores pronósticos en la evolución y aparición de secuelas y por ende el desperdicio y la mala utilización de material y personal en la rehabilitación médica y quirúrgica, que pueden ser prevenidos con una mejor utilización y programación del recurso existente

Actualización en el Manejo de las Fracturas Abiertas

1. Initial gram stains at the emergency room are mandatory 2. Careful and sistematic irrigation and debridement have to be performed in every case. 3.Type II and III open fractures must be taken back to the O.R. 24-48 hours later and revised personally by the attending Phisician. 4. No primary closure should be performed of type II and III open fractures. We recomend delay primary closure by means of direct suture or diferents plastic procedures. 5. A succesful end result will mainly depend of the quality of the initial management. The prophilactic antibiotics are useful in the treatment of open fractures. They should be used for a short period op time ( 24-72 hrs). No mixture of antibiotics will substitute meticulous decontamination and debridement of the wound. Established infection must be treated following the basic principles of antibiotics therapy. The use and indications of common local antiseptics have to be resised. Early operative stabilization by means of internal or external fixation plays a definitive role in the management of open fractures and associated lesions. The traditional approach of treat the wounds firs and then the fracture has changed, specially for type II and III injures. The agressive trauma treatment in politrauma patients with multiple lesions has many advantages for the post-operative care and rapid recovery, but this type of treatment should only be performed by well-trained surgeons with experience in the techniques of stable osteosynthesis. Finally, unilateral external fixation with the improvements in the materials and the mode of applications has add a new dimension for the patients and their lesions as it is a simple methos, versatile and allows early weght-bearing